A la recherche des « causes racines » (ou des réelles origines) d’un problème …

Lors de la résolution d’un « problème », il est opportun d’essayer d’identifier l’origine réelle du soucis. C’est cette origine réelle qu’il faudra traiter afin d’éviter que le même soucis/problème ne resurgisse quelques jours/mois/années plus tard.

Il faut donc partir à la recherche de la (ou des) « cause racine » qui, dans les faits, a (ont) été l’élément déclencheur réel.

La méthode des « 5 Pourquoi ? » (« 5 Why’s » pour nos amis anglo-saxons) est un outil d’aide à la résolution de problème très très simple mais néanmoins pertinent et toujours efficace.

Il permet l’identification des causes racines (ou cause réelle) d’un problème. Elle s’applique simplement en posant plusieurs fois la même question « Pourquoi ? » face au problème. De réponses en réponses et de questions en questions, on retire ainsi, une à une, les couches de symptômes qui mènent progressivement aux causes racines et réelles. Bien que la méthode se nomme les « 5 Pourquoi ? », il se peut néanmoins que vous ayez à vous poser la question « Pourquoi ? » moins de cinq fois ou plus de cinq fois selon la complexité problème.

L’analyse des problèmes rencontrés peut faire, à certains niveau de l’interrogation, plusieurs causes. Le processus des
« 5 Pourquoi ? » reste le même, il suffit alors de traiter séparément une à une les causes pour remonter aux causes premières.

Un petit exemple  : à la recherche de la vraie cause d’un accident du travail …

  • Pourquoi l’opérateur a glissé ?
    Parce qu’il y avait de l’huile par terre.
  • Pourquoi y avait il de l’huile par terre ?
    Parce que la machine fuyait.
  • Pourquoi la machine fuyait ?
    Parce que la maintenance préventive n’a pas été faite.
  • Pourquoi la maintenance préventive n’a-t-elle pas été faite ?
    Parce que le technicien en charge est malade et absent.
  • Pourquoi le technicien n’a-t-il pas été remplacé  ?
    Parce que lui seul sait la faire et parce que que le manuel d’entretien a été perdu

Dans cet exemple simpliste, la chute et la blessure de l’opérateur ne trouve pas sa réelle origine dans la tâche d’huile sur le sol mais bien dans la non-disponibilité du manuel d’entretien et dans le non-partage de certaines connaissance/compétences. Ce sont ces deux causes racines qu’il faudra traiter principalement et prioritairement si on veut éviter l’incident ne se reproduise pas.

Simple mais efficace et souvent révélateur à condition, bien évidemment, d’explorer toutes les branches des causes et de, naturellement, faire preuve d’objectivité …

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